Tratamiento de la Disfagia

El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentación por vía oral en consideración de las secuelas neurológicas. Para determinar si un paciente es candidato a alimentarse por vía oral o no, es importante considerar criterios objetivos basados fundamentalmente en la videofluoroscopia. Aquellos pacientes que se demoran más de 5 segundos en el transito oral y faríngeo y/o aspiran mas del 10% del bolo a ingerir, no son candidatos a una alimentación oral.

La terapia para los trastornos de la deglución está a cargo del fonoaudiólogo. Puede ser dividida en manejo compensatorio y estrategias terapéuticas. El manejo compensatorio esta en general, bajo el control del clínico y requiere menor colaboración del paciente, por esta razón puede ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecución de órdenes. Se realizan cambios posturales, en el volumen, en la viscosidad de los alimentos y se alternan líquidos con sólidos.

Por el contrario, las estrategias terapéuticas están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución y en este sentido, requieren mayor colaboración y participación del paciente, por lo que es necesaria

la indemnidad en el plano cognitivo. Las estrategias se basan en estimulación sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad y maniobras deglutorias tales como deglución supra glótica, deglución con esfuerzo y otras técnicas especiales. Una nueva técnica para favorecer la recuperación de los pacientes que presentan dificultad para tragar es la estimulación eléctrica de la musculatura afectada.

a) Evaluación clínica de la disfagia: Es una exploración clínica de las etapas pre-oral, oral y faríngea de la deglución. Relaciona el riesgo de penetración laríngea y aspiración con signos que se presentan al deglutir líquidos en pequeños volúmenes, como son la disfonía, voz húmeda, tos débil o deglución enlentecida. Habitualmente es realizada por un fonoaudiólogo y su sensibilidad aumenta al asociarla a una saturometría continua de O2. Este examen es inaplicable en el 13-19% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia, y no permite evaluar la presencia de aspiración silenciosa, la que por definición es asintomática. Es un examen muy operador dependiente, con gran variación inter-observador y con sensibilidad y especificidad variable en distintas series.

b) Videofluoroscopía (VFC): Es una exploración radiológica dinámica de la deglución de bario en distintas consistencias y volúmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior. Es un examen objetivo, altamente sensible que ha sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposición a radiación, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología, la capacidad del paciente de seguir órdenes simples y el tiempo requerido en realizarse. La VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada.

c) Evaluación endoscópica: También llamada FEES por sus siglas en inglés (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), se realiza con un nasofaringolaringoscopio flexible y fue descrita por Langmore en 1988. Es un procedimiento portátil, seguro, bien tolerado, ampliamente disponible y que puede realizarse junto a la cama del paciente con una duración aproximada de 20 minutos. A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones faríngeas, lo que se correlaciona con el riesgo de aspiración (16). El paciente es estudiado con diversas consistencias de alimentos en volúmenes progresivos, debiendo realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de aspiración y para determinar el efecto de la fatiga en la deglución.

Los principales parámetros a ser evaluados son la presencia de derrame (paso precoz del bolo a la hipofaringe), residuos faríngeos, penetración laríngea, aspiración, reflujo y capacidad de limpieza. Penetración y aspiración alimentaria se definen como la entrada de secreciones o alimento a la vía aérea por sobre y por debajo de las cuerdas vocales, respectivamente. Debe determinarse si la aspiración ocurre antes, durante y después de la deglución, lo que tiene diferentes implicancias fisiopatológicas. Se ha establecido una gran concordancia entre los resultados de la FEES y la VFC, habiéndose reportado incluso una superioridad de la FEES en la evaluación de algunos parámetros deglutorios. La evaluación con FEES ha permitido prevenir la aspiración y desarrollo de neuropatía aspirativa en pacientes añosos con disfagia y en pacientes recientemente extubados. Tiene un bajo riesgo de complicaciones: epistaxis (0,3-0,6%), reacciones vaso-vagales (0,06%) y laringoespasmos (0,03%). Entre sus principales limitaciones está el que la etapa faríngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscópica con la elevación del paladar. Por otro lado, las etapas oral y esofágica no pueden ser evaluadas mediante la FEES.